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 27 Juin 2016 : L’ANFIIDE reçue à l’OCDE

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CONTRIBUTION DE L’ANFIIDE A L’AUDITION ORGANISEE LE MERCREDI 18 MAI 2016 PAR LA MISSION D’EVALUATION ET DE CONTROLE DES LOIS DE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE SUR LE THEME DE L’HAD

Mercredi 18 Mai 2016.

A Mesdames et messieurs les membres de la commission des affaires sociales et de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale,

A Monsieur Pierre Morange, Madame Gisèle Biémouret, et Madame Joëlle Huillier,

l’ANFIIDE tient au préalable à vous remercier de lui offrir la possibilité de contribuer par écrit à cette audition à laquelle nous avons été empêchés d’assister suite à un mouvement social des personnels de la SNCF.

Préambule

Suite à la lecture du rapport de la Cours des Comptes publié le 20 Janvier 2016 sur les évolutions récentes de l’hospitalisation à domicile, la principale remarque que nous pouvons apporter concerne en premier lieu l’absence manifeste de référence au rôle des infirmières libérales dans le dispositif décrit par le rapport.

Certes, la Cours des Comptes note en page 27 qu’ « un peu moins d’un tiers seulement des patients pris en charge en HAD résidaient à leur domicile personnel avant leur admission », mais cette statistique laisse tout de même, selon les estimations du rapport, environ 6 patients pour 100 000 habitants pris en charge à son domicile par une HAD, la grande majorité en collaboration HAD – Infimières libérales.

Le rapport semble pointer que la filière classique de prise en charge à domicile serait l’association HAD + SSIAD. C’est ignorer que la technicité des soins requis chez les patients « atteints de pathologies lourdes et évolutives nécessitant des soins médicaux et paramédicaux complexes et coordonnées que seuls les établissements de santé peuvent lui prodiguer », ainsi que les décrit le rapport de la Cours des Comptes, ne relèvent en aucun cas de la compétence d’une aide-soignante, mais bel et bien d’une infirmière.

Nous constatons sur ce point qu’il existe une corrélation entre le recours abusif aux SSIAD et la « faible médicalisation » des prises en charges signalée page 41 du rapport.

Constat

Les données qui suivent sont issues de nos propres expériences de praticiens à domicile, mais également d’une étude non encore publiée menée dans une région de France métropolitaine par les membres d’une union d’associations dont nous rapportons ici, avec leur accord, les premiers résultats.

Cette étude a investigué le rapport entretenu entre les HAD (au nombre de deux sur le secteur concerné) et les infirmières libérales, membres de l’une des associations de l’union. Il ressort de cette enquête que :

  • 95% des répondant ont déjà travaillé avec une HAD,
  • 72% d’entre eux signalent avoir rencontré des problèmes lors de cette collaboration.

Les répondants ayant déjà travaillé avec une HAD citent à l’invitation du questionnaire les missions de l’HAD :

  • Pour 80% d’entre eux : alternative à l’hospitalisation et prise en charge de patients atteints de pathologies lourdes,
  • Pour 61% : coordination des professionnels,
  • Pour 50% : améliorer le confort des patients,
  • Pour 30% : soulager la surcharge de travail des infirmières, conseiller (gestion de la douleur, soins techniques), être disponible avec possibilité de contacter un médecin (ne serait-ce que pour avis) 24h/24 et 7 jours sur 7.

Les professionnels résument ce que sont pour eux les avantages à collaborer avec une HAD :

  • qualité de vie au travail,
  • meilleure gestion logistique et matérielle,
  • amélioration du parcours du patient,
  • meilleure coordination et communication entre les intervenants auprès du patient.

Mais nous l’avons vu, 72% des professionnels ayant eu une expérience de collaboration avec une HAD déclarent des difficultés, essentiellement classables selon deux axes, souvent étroitement liés :

  • Coordination: problèmes de suivi des soins, de traçabilité des soins, défaut d’organisation du travail, roulement du personnel, perte de temps liés à la multiplicité des intermédiaires.
  • Communication: problème de partage de l’information, manque de feedback, mauvaise cohésion avec les équipes, insuffisance de temps partagés de coordination, interrogation sur la lecture par l’HAD de ce que tracent les IDEL.

Pour autant, l’enquête révèle également des difficultés liées :

  • à la gestion du matériel : matériel délivré (donc facturé…) inutilement en trop grande quantité, souvent inadapté aux besoins du patient, selon des modalités de gestion souvent chaotiques (irrégularités, oublis, retards),
  • à la gestion des ressources financières : absence de paiement de majorations pourtant prévues à la NGAP (MAU, MCI), paiements tardifs, remises en question des tarifs de la NGAP (déjà peu élevés).

Devant des difficultés « récurrentes et peu résolues », les professionnels font de plus en plus le choix de ne plus travailler avec l’HAD, d’autant que ces professionnels constatent le non respect du libre choix des patients lorsque ces derniers ont déjà un cabinet infirmier (parlons au mieux de « captation »…) ou si leur choix est de ne pas recourir à l’HAD (certaines sorties d’hôpital sont assujetties de manière contrainte à ce mode de prise en charge) ?

Rappelons également la non écoute des aidants familiaux, alors que ces derniers reconnaissent dans le même temps la nécessité de l’intervention de l’HAD dans le contexte de prises en charges complexes.

Rajoutons que face à ses prises en charge qui, rappelons-le encore une fois, sont sensées être complexes, il existe une frustration à se voir refuser le paiement d’une « majoration de coordination infirmière » d’une valeur plus que symbolique (5 euros « bruts » par passage, lors de pansements complexes ou de prises en charge de soins palliatifs) lorsque l’infirmier constate :

  • que c’est lui qui assure les actes devant être réalisés en dehors des heures de bureau (tôt le matin et tard le soir, voire la nuit) que l’HAD n’assure généralement pas,
  • que la coordination et le conseil tant attendus ne sont pas au rendez-vous, obligeant à passer un temps très important à gérer les appels au médecin traitant, au médecin spécialiste, au laboratoire, à la pharmacie, voire à se déplacer gratuitement pour gérer des situations de crise,
  • que l’HAD intervient régulièrement pour des prises en charge peu complexes dont la nature technique des soins est parfois très en deçà des compétences techniques mises en œuvre au quotidien par les infirmières libérales auprès de patients ne relevant pas de l’HAD (nursings, simples injections, surveillances cliniques,…)
  • qu’il suffit de réhospitaliser le patient ne serait-ce qu’une journée pour ramener ce patient à la première tranche de forfait prévue par la T2A à sa sortie, c’est à dire au maximum de financement alloué à l’HAD.

Préconisations

En résumé, nous faisons le constat d’un désir réel des professionnels de collaborer avec les HAD, mais sous la double réserve d’une véritable coordination et du respect du travail de ces professionnels. Si le rapport de la Cours des Comptes préconise une réactualisation du modèle aux plans des indications et de la tarification, nous pouvons pour notre part apporter les recommandations suivantes :

  1. Mieux définir les rôles et missions de chaque protagoniste afin d’améliorer la coordination entre eux. Ce faisant, respecter les critères d’inclusion en HAD, clarifier le recours aux SSIAD, et améliorer le repérage dès l’entrée de l’existence ou non d’un cabinet infirmier déjà en place.
  2. Initier cette coordination avant même la sortie du patient de l’hôpital de sorte que le plan de soins à domicile puisse être envisagé de manière réaliste en présence de ceux qui le mettront en œuvre, et dans le respect du libre choix du patient. A ce titre, améliorer l’organisation et la prise en charge financière du temps physique passé en réunion de coordination.
  3. Systématiser la diffusion de la fiche de liaison infirmière prévue à l’article R.1112-2 du Code de la Santé Publique, ce qui évitera aux infirmières de devoir ouvrir les courriers adressés aux médecins traitants, lorsque ces courriers existent.
  4. Mieux prendre en compte l’expertise du professionnel intervenant à domicile quant à la gestion du matériel, ce qui sera à n’en pas douter une source importante d’économies qui pourront être réorientées vers une valorisation de la rémunération de ces professionnels.
  5. Améliorer la mission de conseil et la disponibilité de l’HAD en généralisant a minima l’organisation d’une astreinte téléphonique de jour comme de nuit.
  6. Améliorer l’intervention des HAD en zones rurales ou montagneuses, ce mode de prise en charge semblant être réservé aux patients vivant en milieu urbain ou semi-urbain.
  7. Respecter financièrement le travail des intervenants en proscrivant toute rémunération inférieure au minimum que constitue la NGAP.
  8. Envisager de justes rémunérations, tenant compte du haut niveau de maîtrise technique des intervenants et du temps passé à accompagner et soutenir les patients et leur entourage lors de situations de vie complexes nécessitant expertise et disponibilité.
  9. Améliorer les passerelles entre la ville et l’hôpital en facilitant les actions de formation, et les collaborations entre personnels salariés et libéraux qui passent par une optimisation des outils, non par la multiplication des structures.
  10. Tenir compte de l’évolution des techniques auxquelles les infirmières libérales se forment ce qui autorise des prises en charges sécuritaires et de qualité au domicile.

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